PSMA-PET诊断成像仍不足以取代活检的根治性前列腺切除术

宋宝林医生

诊断成像仍不足以取代活检的根治性前列腺切除术
—— 研究验证了与良性前列腺增生相关的PSMA-PET假阳性的担忧

虽然前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET可能提高前列腺癌疑似病例的诊断准确性，但在考虑根治性前列腺切除术时，可能还不足以跳过活检。

在一项对89名良性前列腺增生（BPH）患者的回顾性审查中，活检前的PSMA-PET假阳性率为30%，随后的针刺活检在64名被认为是PSMA-PET阳性的患者中发现了27例阴性结果，湖南省中南大学湘雅医院的蔡毅医生及其合作者报告说。

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然而，研究结果确实支持了将多参数MRI（mpMRI）添加到PSMA-PET以排除假阳性结果的有效性的早期证据，通过计算最大标准摄取值（SUVmax），可以将临床意义重大的前列腺癌与BPH以及国际泌尿病理学会一级分组的病人区分开来，曲线下面积为0.86，作者们在《泌尿学杂志》中指出。

他们写道：“无活检根治性前列腺切除术仍处于初级阶段，其应用必须非常谨慎。”他们警告说，具有不足的特异性或阳性预测值的诊断成像策略可能成为“无活检根治性前列腺切除术的阿喀琉斯之踵”。

经直肠或会阴前列腺穿刺活检仍是前列腺癌诊断的黄金标准，通常在疾病的组织病理学确认后进行根治性前列腺切除术。然而，一些研究表明，PSMA-PET结合mpMRI可以让患者跳过活检，直接进行根治性前列腺切除术。

蔡及其团队指出，通过免疫组织化学检测发现BPH组织中PSMA的阳性表达，可能降低了PSMA-PET成像诊断的特异性。他们写道：“目前，PSMA-PET和mpMRI的阳性标准通常被认为适用于[临床意义重大的前列腺癌]的诊断，相关研究表明其高敏感性和特异性。”然而，由于假阳性，这一标准可能不适用于无活检的根治性前列腺切除术。”

严格的PET评分和mpMRI前列腺成像报告与数据系统（PI-RADS）标准（均≥4）在诊断临床意义重大的前列腺癌方面的敏感性和特异性分别为49%和100%。适合根治性前列腺切除术的最佳SUVmax截断值为15，敏感性为41%。“对于无活检根治性前列腺切除术而言，特异性比总体诊断效果和敏感性更为重要，”作者写道。

他们得出结论，严格的PET评分和PI-RADS对临床意义重大的前列

腺癌的诊断效能表明，这是无活检根治性前列腺切除术的可行标准。他们指出，影像学迹象强烈提示前列腺癌的患者“可能有资格跳过活检步骤，直接进行[根治性前列腺切除术]。其余病例仍将接受传统的前列腺活检，以确立确切诊断。”

在随文章一起发表的社论评论中，德克萨斯大学MD安德森癌症中心休斯顿的Brittney H. Cotta医生指出，即使PSMA-PET和mpMRI病变评分结合起来，研究参与者中仍有13%出现了与BPH相关的假阳性结果。只有对PET和mpMRI PI-RADS的高病变评分（均≥4）才能排除BPH和低级别前列腺癌，特异性为100%。

“无活检根治性前列腺切除术的目标尚未定义，且不是标准护理，”Cotta强调道。“这项研究验证了与BPH相关的PSMA-PET假阳性的担忧，即使与mpMRI结合使用也是如此。当然，看来无论是成像技术还是医生的意愿都还没有准备好进行无活检根治性前列腺切除术。”

在第二篇社论评论中，圣地亚哥海军医疗中心的Benjamin H. Baker医生和Jonathan H. Berger医生也表示同意，并指出最近报告的研究结果显示，在高与低PI-RADS病变中，前列腺增生的频率更高。他们写道，加上血清前列腺特异性抗原（PSA）水平的固有上升，“患有BPH的患者可能对于不进行组织活检就诊断出（或排除）前列腺癌构成挑战。”

“尽管这篇新颖的手稿（及先前相关的出版物）当然还没有让我们达到一个阶段，即可以在没有组织活检的情况下常规治疗（或排除）前列腺癌，”Baker和Berger补充道，“但有越来越多的证据或许支持未来的前瞻性研究（特别对那些与前列腺活检相关的并发症风险较高的患者有特别好处）。”

蔡及其同事在一篇发表的回应中指出，“对前列腺癌无活检方法的概念似乎已达到一个可以提出和讨论的阶段。”他们指出，迄今为止的证据来自回顾性研究，证据水平相对较低，并补充说，“我们期待着发现正确的事物并做出正确的选择，即使答案是否定的。”

这项观察性研究在湘雅医院进行，患者从2020年4月至2022年1月入组。他们因临床怀疑前列腺癌（基于PSA水平升高（>4 ng/mL）或异常的直肠检查）而接受了PSMA-PET，随后通过系统活检或mpMRI靶向或PSMA-PET靶向活检确认患有BPH或前列腺癌。两组患者在活检或手术时的中位年龄为64-67岁。

由于该研究使用系统活检结合PSMA-PET和mpMRI靶向活检结果作为真阴性的黄金标准，因此无法排除假阴性活检结果的可能性，研究作者指出。他们强调：“因此，本研究的结果，以及无活检根治性前列腺切除术的可行性，仍需通过更多高质量的前瞻性研究进一步验证。”